Mae Bwrdd Iechyd Cwm Taf Morgannwg wedi cael dirwy o PS850,000 ar ol i glaf oedrannus syrthio ar ol mynd i grwydro yn Ysbyty Maesteg a marw o'i hanafiadau.
Fe gafodd y bwrdd ei ddirwyo hefyd am fethu a chyflwyno gwelliannau a gafodd eu hargymell gan y corff gweithredol iechyd a diogelwch.
Mae'r bwrdd wedi cyfaddef i'r troseddau dan y ddeddf iechyd a diogelwch yn y gweithle.
Fe ddisgrifion nhw'r hyn ddigwyddodd fel "methiant systemig", gan ymddiheuro i deulu'r claf.
Roedd Lyn Thomas yn glaf ar ward Llynfi yn Ysbyty Maesteg ym mis Tachwedd 2019. Mae'r adran yn gofalu am gleifion oedrannus a'r rheiny sy'n byw a dementia.
Cafodd ei rhoi ar y ward ddiwedd Hydref ar ol cael llawdriniaeth ar ei hymennydd yn Ysbyty Athrofaol Cymru yng Nghaerdydd.
Clywodd Llys y Goron Caerdydd ddydd Gwener bod gorchymyn cyfyngu rhyddid er diogelwch (DOLS) mewn lle i'r claf tra'r oedd yn Ysbyty Athrofaol Cymru, a hynny oherwydd ei dryswch ar ol y llawdriniaeth a'r risg ohoni'n crwydro.
Yn yr ysbyty ym Maesteg, doedd dim gorchymyn DOLS arni, a ni chafodd asesiad risg ei gwblhau chwaith.
Fe glywodd y llys bod ward Llynfi heb glo ar y drws, sydd i fod i atal cleifion rhag gadael.
Ddiwrnod ar ol i Lyn Thomas gael ei derbyn i'r ward, cafodd ei darganfod tu allan ar ei phen-gliniau mewn gorsaf fws gyfagos.
O ganlyniad, fe gafodd gorchymyn DOLS ei roi mewn lle ar frys. Ond, er hynny, fe grwydrodd Mrs Thomas eto yn ystod y dyddiau canlynol.
Ar 13 Tachwedd 2019, fe adawodd Mrs Thomas y ward heb i unrhyw un sylwi unwaith yn rhagor toc cyn 20:00.
Fe adawodd yr ysbyty drwy'r prif ddrws a thua 20 munud yn ddiweddarach cafodd ei darganfod ar dir yr ysbyty gydag anafiadau difrifol i'w phen.
Roedd wedi croesi ffordd a cherdded i lawr grisiau allanol ar noson dywyll a glawog, ac roedd eira ar lawr hefyd.
Clywodd y llys i gyflwr Mrs Thomas waethygu'n gyflym, a bu farw.
Mewn datganiad yn y llys, fe ddisgrifiodd Andrew Thomas, mab Lyn Thomas, ei fam fel "calon gariadus a charedig ein teulu".
Dywedodd ei fod wedi eisiau i'w fam fynd i Ysbyty Tywysoges Cymru ym Mhen-y-bont a'i fod yn teimlo'n "grac ac yn euog" nad oedd wedi gallu gwneud i hynny ddigwydd.
Ychwanegodd ei fod yn teimlo "nad oedd staff mor ofalgar" yn yr ysbyty ym Maesteg ag Ysbyty Athrofaol Cymru.
"Roedd y rhain yn amgylchiadau allai fod wedi'u hatal ac na ddylai fod wedi digwydd yn y lle cyntaf," meddai.
Fe glywodd y llys fod arolygon gan y corff gweithredol iechyd a diogelwch yn dilyn y digwyddiad wedi arwain at roi gorchymyn gwelliant i'r bwrdd iechyd yn Hydref 2020.
Fe wnaeth y bwrdd gyfaddef na chafodd y gwelliannau eu cyflwyno o fewn yr amser oedd angen. Fe glywodd y llys fod clo wedi cael ei roi ar ddrws y ward o fewn 24 awr i farwolaeth Mrs Thomas.
Mae'r ward yn parhau ynghau wrth i asesiad llawn gael ei gynnal.
Dywedodd prif weithredwr Bwrdd Iechyd Cwm Taf Morgannwg, Paul Mears ei fod yn ymddiheuro i deulu a ffrindiau Mrs Thomas.
"Fel bwrdd iechyd, ry'n ni'n derbyn yn llawn y cyhuddiadau sydd wedi eu rhoi ac yn cymryd y cyfle hwn i argyhoeddi teulu Mrs Thomas, a'r rheiny yn ein cymunedau ehangach, ein bod wedi cyflwyno gwelliannau allweddol i atal digwyddiad mor drasig rhag digwydd eto."
Ychwanegodd fod y bwrdd wedi dysgu gwersi a'i fod yn "hyderus bod asesiadau risg, polisiau a gweithdrefnau cadarn" mewn lle ar hyd yr ysbyty.
